電子カルテの入力　最高速度を上げるには

電子カルテで入力する事項は、

１．患者さんの保険証

２．病名

３．処方・注射

４．検査・処置・手術

５．診察記事

などです。

この中で、職員に入力してもらう事項が多いほどDr.はラクになり、治療に専念したり、患者さんとの会話に時間を使えます。

また、私はキーボードのブラインド入力ができないので、患者さんの顔を見ながらタイプは出来ません。
できるだけPC入力を避けて診療時間を確保したいところです。

一方で診察記事については、診察時にその患者さんの過去記事を閲覧します。
短時間で頭に入れるためには、自分が入力した文章が一番です。

すると入力に時間をかけて閲覧しやすい記事にするか、入力は人任せで閲覧に時間をかけるのかという選択も出てきます。

以上の状況で当院では、
１．患者さんの保険証
職員が入力します。(医師が行っている医院は皆無でしょう)

２．病名
基本的に職員が入力して、複雑なものは私が入力します。電子カルテに病名チェック機能があり、病名漏れはが無いよう日々診療後にチェックしています。

３．処方・注射
基本的に私が入力しています。薬のみの患者さんのdo処方は職員が行います。

４．検査・処置・手術
よく行う行為はA7サイズのメモに印刷しています。
私は行った項目を○で囲むとPCには職員が入力します。その他の行為は私が入力します。

５．診察記事
これを職員に入力させている医師は多いと思いますが、他人の入力した文章は閲覧性が悪いので、基本的に私が入力しています。
再診の患者さんのSubjectiveは職員が入力します。
的外れなアナムネにならないようにAssessmentをショートサマリーにして職員はAssessment記事を見てから患者さんに接しています。
これは職員の疾患への理解を深めるのにも役立っているようです。
私が入力する部分は一から入力しないで、do記事を活用することや、ObjectiveとPlanはできるだけ端的な表現にすることで時間短縮を図っています。



耳鼻咽喉科という、診療が単純であるがゆえに可能な部分も多いかもしれません。
上記のような工夫と秀逸な電子カルテ、ファイリングシステムの運用で「最高速度」を上げる努力をしてきました。